AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. NOVO EXAME DO RECURSO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ESCLEROSE MÚLTIPLA. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. PECULIARIDADES DO CASO QUE AUTORIZAM O RECONHECIMENTO DO EXCEPCIONAL DEVER DE COBERTURA. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO ESPECIAL PROVIDO.

1. Não subsiste a incidência da Súmula 182/STJ na espécie, utilizada pela Presidência desta Corte para não conhecer do reclamo, na medida em que a parte agravante impugnou todos os fundamentos da decisão de inadmissibilidade do recurso especial. Decisão proferida pela Presidência desta Corte reconsiderada, para se conhecer do agravo.
2. Em relação à alegada negativa de prestação jurisdicional, embora se constatem omissões no acórdão recorrido, é cabível, na hipótese, o reconhecimento do prequestionamento ficto (art. 1.025 do CPC), tendo em vista que foi alegada violação do artigo 1.022 do CPC nas razões do recurso especial e o enfrentamento da matéria omissa independe do revolvimento de questões fáticas.
3. No mérito, a controvérsia diz respeito à legitimidade da recusa da operadora de plano de saúde em fornecer à recorrente o medicamento fingolimode, na forma oral, para tratamento de esclerose múltipla, por se tratar de fármaco de uso domiciliar, para o qual não há previsão legal ou contratual de cobertura obrigatória.

Consoante entendimento desta Corte Superior, é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim.

Todavia, o caso concreto apresenta peculiaridades que justificam a aplicação de entendimento diverso, quais sejam: 

(i) o medicamento solicitado é registrado pela Anvisa e expressamente indicado para o tratamento de esclerose múltipla; 

(ii) embora o fingolimode não esteja previsto como de cobertura obrigatória no anexo II da RN 465/2021, as diretrizes técnicas da ANS orientam o seu uso como segunda ou terceira linha de tratamento, que, inclusive, deve ser necessariamente utilizada pelo paciente como requisito para a cobertura obrigatória do medicamento previsto para a linha de tratamento subsequente; 

(iii) demonstrou-se a imprescindibilidade do fingolimode para evitar que a recorrente tenha surtos da doença, com degeneração neurológica progressiva e desenvolvimento de sequelas incapacitantes irreversíveis; 

(iv) a insurgente já utilizou, sem sucesso, os outros medicamentos injetáveis previstos como primeira linha de tratamento, sendo necessário, segundo a orientação da médica assistente, condizente com as diretrizes técnicas da ANS e o PCDT do Ministério da Saúde, seguir o escalonamento do tratamento; 

(v) o custo do fingolimode é inferior ao de outras opções de tratamento injetáveis.

Nesse cenário, não é razoável exigir que a recorrente passe, de plano, para a etapa subsequente de tratamento, na contramão das recomendações dos órgãos técnicos e da médica assistente, e que seja submetida a tratamento injetável, realizado em ambiente hospitalar, quando pode fazer uso de tratamento via oral, mais prático, indolor e sem gastos com deslocamento e dispêndio de tempo, além de representar custo inferior para a operadora do plano de saúde, não afetando o equilíbrio contratual.

Conclui-se, assim, que a negativa de cobertura do medicamento, na hipótese, revela-se abusiva.

5. Agravo interno provido para reconsiderar a decisão e, em novo exame, conhecer do agravo para conhecer e dar provimento ao recurso especial. (STJ, 4ª Turma. AgInt no AREsp 2.251.773 / DF. Rel. Min. ANTONIO CARLOS FERREIRA. DJ 21/05/2024). (grifos meus)

É evidente que, nestes casos de tratamento domiciliar, esta opção é a menos onerosa para o segurado e para o plano de saúde. Para o segurado, por não precisar se locomover ao hospital, a depender do tratamento diariamente, visando a administração e correta realização de tratamento médico prescrito por médico assistente. Fora os riscos envolvidos, para o paciente/segurado, no próprio ambiente domiciliar – como sujeição à infecções.

Para o plano de saúde, de igual modo, é muito menos oneroso realizar o fornecimento em ambiente domiciliar do que custear, além do tratamento, o leito hospitalar e demais despesas associadas ao próprio hospital.

Em resumo: o custeio em ambiente domiciliar barateia o tratamento para os planos de saúde e evita maiores riscos e desgastes para o segurado.

Assim, com a decisão do STJ, prevalece que os planos de saúde devem custear tratamentos domiciliares – por ser a opção mais segura para os pacientes e menos onerosa para o próprio plano de saúde.